我是（上诉人姓名），因不服（原审法院名称）于（判决书编号）号判决，特向贵院提起上诉，现将上诉理由及请求陈述如下：

事实与理由

1. 原审判决认定事实错误,根据我方提供的证据和证人证言，可以证明（具体事实），而原审判决却忽视了这些关键证据，导致对案件事实的认定存在重大偏差。

2. 原审判决适用法律不当,根据我国相关法律法规的规定，（具体法律条款），而原审判决却错误地适用了（错误法律条款），从而作出了错误的判决结果。

3. 原审判决程序违法,在审理过程中，原审法院未依法保障我方的合法权益，如未通知我方参加庭审、未给予我方充分陈述意见的机会等，严重违反了诉讼程序规定。

上诉请求

基于上述事实与理由,我方提出以下上诉请求：

1. 撤销（原审法院名称）于（判决书编号）号判决；
2. 将本案发回重审或依法改判；
3. 二审诉讼费用由被上诉人承担。

证据清单

为了支持我的上诉请求,我方提供了以下证据：

1. 证据名称：（证据名称）；
2. 证据来源：（证据来源）；
3. 证明目的：（证明目的）。

其他事项

我要感谢贵院为我提供的申诉机会,并期待贵院能够公正、公平地审理此案，维护我方的合法权益，我也承诺将积极配合贵院的调查工作，如实提供相关证据和材料。

请贵院依法受理我的上诉请求,并尽快作出公正裁决，谢谢！

此致 敬礼！

上诉人：（签名） 日期：（填写日期）